<form name="frm_seguridad" id="frm_seguridad" action="site.php?mod=1&sub=1&acc=1" method="post">
	<div class="Accion">
		Crear Rol
	</div>
	<div>
		Nombre
	  	<input type="text" name="txt_nombre" />
	</div>
	<div>
		Estado
		<select name="cbo_estado">
			<option value="0">Seleccione un estado</option>
			<option value="1">Activo</option>
			<option value="2">Inactivo</option>
		</select>
	</div>
	<div>
		<input type="submit" name="btn_enviar" value="Enviar" />
	</div>
</form>